Χειρουργική των φλεγμονωδών παθήσεων του πεπτικού σωλήνα

Η ελκώδης κολίτιδα ανήκει σε μια ομάδα παθήσεων του πεπτικού σωλήνα που ονομάζονται ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου. Ο όρος «ιδιοπαθής» σημαίνει ότι η νόσος, πρώτον, αφορά σε συγκεκριμένο όργανο (εν προκειμένω, στο παχύ έντερο) και, δεύτερον, είναι αγνώστου αιτιολογίας, δηλαδή δεν είναι γνωστό το αίτιο που την προκαλεί.

Στην ίδια ομάδα των ιδιοπαθών φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου, που είναι αυτοάνοσα νοσήματα, ανήκει και η κατά τόπους εντερίτιδα, περισσότερο γνωστή ως νόσος του Crohn. Στην πρώτη εκδήλωση συμπτωμάτων που υποδηλώνουν ιδιοπαθή φλεγμονώδη πάθηση του εντέρου, ο γιατρός πρέπει να κάνει διαφορική διάγνωση, δηλαδή να ξεκαθαρίσει για το αν πρόκειται για ελκώδη κολίτιδα ή για νόσο του Crohn.

Υπάρχουν συγκεκριμένες διαφορές μεταξύ αυτών των δύο καταστάσεων και η πρώτη είναι ότι η ελκώδης κολίτιδα προσβάλλει μόνο το παχύ έντερο και το ορθό ενώ η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα (οισοφάγο, στομάχι, λεπτό έντερο, παχύ έντερο, ορθό) και μάλιστα κατά τόπους, δηλαδή μπορεί να μη νοσεί όλο το πεπτικό σύστημα, αλλά να εντοπίζεται νόσος σε ένα ή περισσότερα τμήματα του γαστρεντερικού σωλήνα, με φυσιολογικά τα ενδιάμεσα.

Το παχύ έντερο είναι το τελευταίο τμήμα του πεπτικού σωλήνα και βρίσκεται αμέσως μετά το λεπτό έντερο. Το μήκος του παχέος εντέρου εξαρτάται από τη σωματική διάπλαση του κάθε ατόμου και κυμαίνεται από 130 έως 160 εκατοστά του μέτρου (1,3-1,6 m).

Διεθνώς έχει επικρατήσει να διαιρείται σε δύο τμήματα, στο κόλον και στο ορθό.

* Το κόλον έντερο υποδιαιρείται επίσης σε διάφορα τμήματα, που κατά σειρά είναι: α) το τυφλό, που αποτελεί το πρώτο τμήμα μετά το λεπτό έντερο και από το οποίο κρέμεται η γνωστή σε όλους σκωληκοειδής απόφυση, β) το ανιόν κόλον, γ) το εγκάρσιο κόλον, δ) το κατιόν κόλον και ε) το σιγμοειδές.

* Το ορθό έντερο έχει μήκος περίπου 15 εκατοστά, αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου, βρίσκεται αμέσως μετά το σιγμοειδές και καταλήγει στον πρωκτό, που συνιστά την τελική έξοδο του πεπτικού σωλήνα, είναι δηλαδή το στόμιο απ’ όπου γίνεται η κένωση του εντέρου.

Αυτές οι υποδιαιρέσεις έχουν λειτουργική, νοσολογική και χειρουργική σημασία για τους γιατρούς. Εκείνο που αξίζει εδώ να αναφερθεί είναι ότι το τοίχωμα του παχέος εντέρου και του ορθού αποτελείται από διάφορα στρώματα. Το εσωτερικό στρώμα (αυτό που επενδύει από μέσα το τοίχωμα του εντέρου), δηλαδή το στρώμα που αποτελεί τον αυλό του εντέρου, λέγεται βλενογόννος και είναι ακριβώς αυτό που πάσχει στις περιπτώσεις της ελκώδους κολίτιδας.

Αγνώστου αιτιολογίας

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια άγνωστης αιτίας νόσος του παχέος εντέρου που προκαλείται από μια μη ειδική φλεγμονή του βλενογόννου του παχέος εντέρου (το «μη ειδική» εκφράζει το άγνωστο της αιτιολογίας της).

Η νόσος αρχίζει τις βλάβες πάντα από το ορθό και επεκτείνεται στη συνέχεια προς τα πάνω, στα διάφορα υπερκείμενα τμήματα του παχέος εντέρου, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται σε όλους τους ασθενείς σε ολόκληρο το παχύ έντερο.

Για τις περιπτώσεις που οι βλάβες της νόσου επεκτείνονται σε όλο το μήκος του παχέος εντέρου, πολλοί χρησιμοποιούν τον όρο πανκολίτις.

Στην ελκώδη κολίτιδα, ο βλεννογόνος του παχέος εντέρου παρουσιάζεται με πάρα πολλά έλκη (πληγές) και με πάρα πολλές αναγεννητικές περιοχές που δίνουν εικόνα πολυπόδων. Αυτοί οι πολύποδες είναι λογικό να αποκαλούνται ψευδοπολύποδες, αφού δεν πρόκειται για πραγματικούς.

Η ελκώδης κολίτιδα μπορεί να παρουσιασθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, τυπικά όμως αρχίζει από τη νεαρή ηλικία (συνήθως δεύτερη ίσως όμως και τρίτη δεκαετία της ζωής) και μπορεί να εμφανίζει εξάρσεις κατά τις επόμενες ηλικίες, ακόμη και μέχρι τα γεράματα. Εμφανίζεται σε άνδρες και γυναίκες, με μια ίσως κάποια μεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες.

Τα πρώτα συμπτώματα

Συνήθως η ελκώδης κολίτιδα παρουσιάζεται με πόνο στην κοιλιά, πυρετό και αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις, που είναι δυνατό να περιέχουν και βλέννες. Εφόσον η νόσος αρχίζει πάντα από το κατώτερο τμήμα του ορθού και προχωράει προς τα πάνω, είναι λογικό πολύ συχνά να πρωτοπαρουσιάζεται ως πρωκτίτιδα, δηλαδή ως φλεγμονή του πρωκτού.

Κάθε άνθρωπος λοιπόν που θα παρουσιάσει αυτά τα συμπτώματα, θα πρέπει να απευθυνθεί σε έναν γαστρεντερολόγο γιατρό για να υποβληθεί στην αναγκαία διαγνωστική μελέτη. Γενικώς κάθε άνθρωπος που παρουσιάζει αίμα στις κενώσεις, έστω και για μια μόνο φορά, έστω και χωρίς άλλα συμπτώματα, θα πρέπει να απευθυνθεί σε γαστρεντερολόγο, διότι δεν είναι μόνο η ελκώδης κολίτιδα που προκαλεί αίμα στις κενώσεις αλλά και άλλες παθήσεις, ίσως ενίοτε και πολύ πιο επικίνδυνες. Η συμβουλή είναι σαφής: απαγορεύεται στον οποιονδήποτε που θα παρουσιάσει αίμα στις κενώσεις, έστω και ως υποψία, να βάλει μόνος του τη διάγνωση για το περί τίνος πρόκειται _ επιβάλλεται να ζητήσει τη γνώμη του γιατρού του.

Στο μεγαλύτερο ποσοστό (80%) των ασθενών η ελκώδης κολίτιδα θα περιοριστεί σε κάποιο, μικρό ή μεγάλο, τμήμα του παχέος εντέρου, ενώ στους υπόλοιπους ασθενείς (ποσοστό 20%) θα γίνει πανκολίτιδα, δηλαδή θα καταλάβει το παχύ έντερο σε όλο του το μήκος. Φυσικά το ορθό πάσχει πάντα, σε κάθε περίπτωση.

Στο ένα τρίτο των ασθενών η νόσος αφορά στο περιφερικό παχύ έντερο, δηλαδή στο ορθό, στο σιγμοειδές και στο κατιόν κόλον.

Σε ποσοστό 25-30% των ασθενών με ελκώδη κολίτιδα παρουσιάζονται επίσης εξωεντερικές, όπως λέγονται, εκδηλώσεις της νόσου, που μπορεί να προέρχονται από το δέρμα (δερματικές εκδηλώσεις), τα οστά και τις αρθρώσεις (οστικές-ρευματικές εκδηλώσεις), τους μυες (μυϊκές εκδηλώσεις), τα μάτια (οφθαλμικές εκδηλώσεις), το ήπαρ και τα χοληφόρα (ηπατικές εκδηλώσεις) και τα αγγεία (αγγειακές εκδηλώσεις). Οι πιο συχνές είναι οι μυοσκελετικές εκδηλώσεις, οι οποίες μάλιστα οδηγούν ένα περίπου 5% των πασχόντων από ελκώδη κολίτιδα σε σοβαρή αγκυλωτική σπονδυλίτιδα.

Αναιμία, αφυδάτωση και καρκίνος

Η πορεία της νόσου είναι συνήθως αργή και εξελίσσεται χρονίως, όμως υπάρχει και ένα ποσοστό 10-20% των ασθενών στους οποίους, μετά την αρχική εμφάνιση, η πορεία είναι εξαιρετικά γρήγορη, κεραυνοβόλος όπως αποκαλείται, με συνεχείς αιματηρές διάρροιες, διάταση της κοιλιάς, πυρετούς και συχνά αίσθημα κόπωσης και καταβολής δυνάμεων.

Η απώλεια του αίματος που γίνεται με τις αιματηρές διάρροιες οδηγεί σε ανάλογη πτώση του αιματοκρίτη και ανάλογης βαρύτητας αναιμία, που φυσικά αντιμετωπίζεται κατά περίπτωση, στο πλαίσιο της συνολικής αντιμετώπισης του προβλήματος της ελκώδους κολίτιδας.

Η εξέλιξη της κατάστασης σε χρονία κολίτιδα θα έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική ίνωση και λειτουργική καταστροφή του βλεννογόνου του παχέος εντέρου, έτσι ώστε να μην μπορεί να γίνει η δέουσα απορρόφηση των υγρών, με συνέπεια οι συνεχείς διάρροιες να οδηγούν σε προβλήματα αφυδάτωσης.

Εξαιρετικά σημαντική είναι η επισήμανση ότι η ελκώδης κολίτιδα, εκτός των άλλων, θεωρείται και παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου στο παχύ έντερο.

Στα πρώτα 8-10 χρόνια ύπαρξης της νόσου ο κίνδυνος της ανάπτυξης καρκίνου είναι μικρός, όμως μετά τη δεκαετία αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται περίπου 1-2% κάθε χρόνο, έτσι ώστε το περίπου 20% των πασχόντων από ελκώδη κολίτιδα να αναπτύξει καρκίνο στο παχύ έντερο ύστερα από 30 χρόνια συμβίωσής του με τη νόσο.

Η διάγνωση και οι επιπλοκές

Η διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας γίνεται με το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εξέταση, την ενδοσκοπική μελέτη (κολονοσκόπηση) και ακτινολογικές εξετάσεις. Ο συντονιστής της όλης διαδικασίας της διάγνωσης είναι ο ειδικός γαστρεντερολόγος γιατρός, στον οποίον, τονίζεται για μια ακόμη φορά, πρέπει οπωσδήποτε να καταφεύγει οποιοσδήποτε διαπιστώσει έστω και για μια φορά την ύπαρξη αίματος στις κενώσεις του.

Αίμα στις κενώσεις δεν σημαίνει αποκλειστικά ελκώδης κολίτιδα, αλλά υπάρχει ένα σύνολο πιθανών νοσημάτων ποικίλης σοβαρότητας, που μπορούν να ενοχοποιηθούν, και μόνον ο γαστρεντερολόγος μπορεί να βρει τελικά περί τίνος πρόκειται.

Όσον αφορά τις επιπλοκές, η ελκώδης κολίτιδα μπορεί να έχει πολλές, αλλά κυριότερες μπορεί να είναι η σοβαρή αιμορραγία, η διάτρηση του εντέρου, η ανάπτυξη λοιμώξεων (και μάλιστα σοβαρών) και η ανάπτυξη καρκίνου.

Στο έδαφος της ελκώδους κολίτιδας μπορεί να αναπτυχθεί μικροβιακή λοίμωξη και να προκληθεί τοξική κολίτιδα – μία κατάσταση κατά την οποία συσσωρεύεται εξαιρετικά σηπτικό πυώδες υλικό μέσα στο παχύ έντερο και προκαλεί μεγάλη διάταση του παχέος εντέρου, με κίνδυνο να δημιουργηθεί τελικά το επονομαζόμενο τοξικό μεγάκολο. Αυτό με τη σειρά του είναι έτοιμο να οδηγήσει σε διάτρηση του εντέρου, διαφυγή και διαρροή του σηπτικού υλικού μέσα στην κοιλιά, και τελικά στη δημιουργία βαρύτατης περιτονίτιδας.

Συντηρητική θεραπεία

Η θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας γίνεται κατ’ αρχήν συντηρητικά, δηλαδή με φάρμακα και τον κατάλληλο τρόπο ζωής, υπό την καθοδήγηση και την ευθύνη του ειδικού γαστρεντερολόγου γιατρού.

Τα φάρμακα που χορηγούνται μπορεί να έχουν τοπική δράση (δηλαδή μόνο στο παχύ έντερο) ή συστηματική (δηλαδή επηρεάζουν και αναστέλλουν μηχανισμούς φλεγμονής και ανοσολογικής αντίδρασης οπουδήποτε στον οργανισμό και συνεπώς και στο παχύ έντερο) και βασικά στοχεύουν στον έλεγχο των επεισοδίων αναζωπύρωσης της νόσου, στην αραίωση των επεισοδίων αναζωπύρωσης, στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών, και στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής.

Το διαιτολόγιο του πάσχοντος από ελκώδη κολίτιδα πρέπει να τροποποιηθεί, έτσι ώστε ο ασθενής να σιτίζεται με φαγητά που δεν του προκαλούν συμπτώματα. Ο γενικός κανόνας ότι πρέπει να αποφεύγονται τροφές με πολλές ίνες δεν ισχύει πάντοτε και θα πρέπει μόνος του ο ασθενής να βρει ποιες τροφές τον πειράζουν και σε ποια ποσότητα και ποιες όχι. Ας σημειωθεί ότι οι τροφές που πειράζουν τον ασθενή με ελκώδη κολίτιδα προκαλούν κυρίως προβλήματα στην ποιότητα της ζωής του και σπανίως επηρεάζουν ουσιαστικά την πορεία της νόσου.

Θεραπείες με νυστέρι

Εάν αποτύχει η συντηρητική αγωγή ή υπάρξουν σοβαρές επιπλοκές της ελκώδους κολίτιδας, θα συζητηθεί πολύ σοβαρά το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης, οπότε ο ασθενής θα πρέπει να απευθυνθεί σε χειρουργό.

Η εγχείρηση μπορεί να χρειασθεί να γίνει είτε προγραμματισμένα είτε επειγόντως. Οι ενδείξεις για επείγουσα εγχείρηση είναι βέβαια η σοβαρή οξεία ελκώδης κολίτιδα που δεν ανταποκρίνεται στη συντηρητική αγωγή, το τοξικό μεγάκολο (με ή χωρίς διάτρηση του εντέρου), η διάτρηση του εντέρου (με ή χωρίς τοξικό μεγάκολο) και, τέλος, η σοβαρή αιμορραγία.

Κατά την επέμβαση, θα πρέπει να αφαιρεθεί όλο το πάσχον παχύ έντερο και φυσικά οπωσδήποτε το ορθό, μέχρι τον πρωκτό. Συνήθως απαιτείται να γίνει ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου και του πρωκτού.

Τα παλαιότερα χρόνια αυτή η εγχείρηση είχε ως συνέπεια την απαραίτητη δημιουργία παρά φύσιν έδρας, σήμερα όμως υπάρχει η μεθοδολογία και οι τεχνικές δυνατότητες, στις περισσότερες περιπτώσεις, να διατηρηθεί ο σφιγκτήρας του πρωκτού και ο ασθενής να ενεργείται κανονικά, χωρίς παρά φύσιν έδρα. Αυτό βεβαίως είναι θέμα επιλογής του χειρουργού που θα κάνει την εγχείρηση.

Γενικώς, πρόκειται για σοβαρή εγχείρηση, η οποία καθίσταται ακόμη σοβαρότερη εάν χρειασθεί να γίνει επειγόντως. Ωστόσο, η λέξη σοβαρή δεν έχει τη σημασία που είχε στο παρελθόν. Σήμερα μια σοβαρή εγχείρηση, αν γίνει με τις σωστές προδιαγραφές, έχει πάνω από 95% πιθανότητα να πάει καλά, ασχέτως αν σε μερικούς ασθενείς παρουσιασθούν ενδιαμέσως μικρές ή μεγάλες μετεγχειρητικές επιπλοκές, που όμως αντιμετωπίζονται.

Μετά την εγχείρηση, η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι πάρα πολύ καλή, καθώς βελτιώνονται όχι μόνο σωματικά αλλά και ψυχολογικά _ κυριολεκτικά αλλάζει η ζωή τους. Ωστόσο χρειάζονται κάποια παρακολούθηση, ιδίως στις περιπτώσεις που είχε δημιουργηθεί καρκίνος στο παχύ έντερο ή υπήρχαν εξωεντερικές εκδηλώσεις, με προβλήματα από άλλα όργανα.

Σε μερικούς ασθενείς είναι δυνατό να παρουσιασθούν κάποια προβλήματα, όμως στην πλειονότητά τους αυτά αντιμετωπίζονται εύκολα.

PIXEL_TEXT_LEGAL PIXEL_LINK_LEGAL_TEXT