Χειρουργική Ήπατος

Το ήπαρ ή πιο κοινά το συκώτι είναι το μεγαλύτερο συμπαγές όργανο της κοιλιάς και βρίσκεται στο δεξιό άνω τμήμα της. Το ήπαρ εκτός από την παραγωγή της χολής είναι υπεύθυνο για μια πληθώρα μεταβολικών και βιοχημικών διεργασιών και γι’ αυτό χαρακτηρίζεται ως το ‘βιολογικό εργαστήριο’ του οργανισμού. Με τις λειτουργίες αυτές συμβάλει στην ρύθμιση του σακχάρου, στον μεταβολισμό των θρεπτικών ουσιών, στην εξουδετέρωση και αποβολή τοξικών για τον οργανισμό ουσιών, στην σύνθεση ένζυμων και εξειδικευμένων πρωτεϊνών όπως επίσης και στην άμυνα του οργανισμού. Είναι επίσης ένα φίλτρο των κοιλιακών οργάνων αφού δέχεται το αίμα από όλες τις φλέβες της κοιλιάς, γεγονός που εξηγεί τις ηπατικές μεταστάσεις από τους καρκίνους του πεπτικού συστήματος.

Οι παθήσεις που προσβάλλουν το ήπαρ και αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι:

• Πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος
• Ηπατοκυτταρικός Καρκίνος
• Χολαγγειοκαρκίνωμα
• Μεταστατικός καρκίνος του ήπατος
• Απο το παχύ έντερο
• Νευροενδοκρινής όγκος
• Καλοήθεις όγκοι του ήπατος
• Αιμαγγείωμα
• Αδένωμα
• Εστιακή οζώδης υπερπλασία
• Κυστικές νόσοι του ήπατος
• Κύστεις απλές
• Κύστεις απο εχινόκοκκο
• Αποστήματα
• BT-IPMN

Η χειρουργική ήπατος περιλαμβάνει διάφορες επεμβάσεις για τις διαφορετικές παθήσεις. Η πιό συχνή επέμβαση αφορά στην εκτομή τμήματος του ήπατος και η πιό συχνή ένδειξη για την επέμβαση αυτή είναι η ύπαρξη κακοήθους όγκου. Οι όγκοι στο ήπαρ μπορεί να είναι πρωτογενείς (να έχουν δημιουργηθεί στο ήπαρ) ή μεταστατικοί (να έχουν δημιουργηθεί σε άλλο όργανο και μετά να έχουν κάνει μετάσταση στο ήπαρ). Η πλειονότητα των μεταστάσεων στο ήπαρ προέρχεται απο το παχύ έντερο.
Στο σημείο αυτό είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, παρόλο που ο καρκίνος του ήπατος είναι μιά εξαιρετικά σοβαρή πάθηση, πολλοί ασθενείς οι οποίοι μπορεί να αντιμετωπισθούν χειρουργικά έχουν υψηλές πιθανότητες να ξεπεράσουν το πρόβλημα τους και να συνεχίσουν τη ζωή τους.

Καρκίνος του ήπατος

Ο καρκίνος του ήπατος, όπως λέει και η λέξη είναι το είδος εκείνο του καρκίνου που ξεκινάει πρωτοπαθώς στο ήπαρ, σε αντίθεση με το είδος εκείνο του καρκίνου που ξεκινάει πρωτογενώς σε κάποιο άλλο όργανο κάνει μετάσταση στο ήπαρ και ονομάζεται ηπατική μετάσταση. Για να καταλάβει κανείς καλύτερα τον καρκίνο του ήπατος, είναι σημαντικό να καταλάβει πώς λειτουργεί το ήπαρ. Το ήπαρ είναι το μεγαλύτερο όργανο του σώματος και βρίσκεται κάτω από τον δεξιό πνεύμονα, προστατευμένο από τις κατώτερες θωρακικές πλευρές. Το ήπαρ χωρίζεται σε δύο λοβούς, το δεξιό και τον αριστερό. Η πυλαία φλέβα είναι η φλέβα που μεταφέρει στο ήπαρ αίμα πλούσιο σε θρεπτικές ουσίες που έχουν απορροφηθεί από το έντερο, ενώ η ηπατική αρτηρία φέρνει στο ήπαρ αίμα πλούσιο σε οξυγόνο. Ο πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος προέρχεται από τα ηπατικά κύτταρα, από το επιθήλιο των χοληφόρων ή μπορεί να είναι μικτού τύπου.

Οι ηπατικές μεταστάσεις έχουν συχνότητα εμφάνισης 20 φορές μεγαλύτερη από τη συχνότητα εμφάνισης πρωτοπαθών όγκων του ήπατος.

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του ήπατος;

Η νόσος αυτή σήμερα βρίσκεται στην 5η θέση των νεοπλασιών του πεπτικού με ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 3-4.5% του συνόλου των νεοπλασμάτων και η μέση ηλικία προσβολής είναι τα 57 έτη. Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος είναι συχνότερος στους άντρες και συνήθως αναπτύσσεται σε άτομα που ήδη πάσχουν από χρόνια ηπατοπάθεια.

Ποιοι κινδυνεύουν να αναπτύξουν καρκίνο του ήπατος;

Οι πιο κάτω παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί ότι σχετίζονται με την ανάπτυξη πρωτοπαθούς καρκινώματος στο ήπαρ:

    Λοίμωξη από τον ιό της Ηπατίτιδας Β. Άτομα που εμφανίζουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα συνήθως έχουν για 30-40 χρόνια ηπατίτιδα Β, με θετικό αυστραλιανό αντιγόνο, παρουσία κίρρωσης, οικογενειακό ιστορικό, κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα κ.λ.π.
    Λοίμωξη από ιό ηπατίτιδας C. Η χρόνια ηπατίτιδα C δεδομένου ότι προκαλεί κίρρωση ήπατος, προδιαθέτει στην ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.
    Κίρρωση του ήπατος. Το πρωτοπαθές νεόπλασμα συνδυάζεται με κίρρωση στο 50-80% των ασθενών, ενώ το 5% των κιρρωτικών θα εμφανίσει πολυεστιακό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
    Αφλατοξίνες και άλλες ουσίες. Η αφλατοξίνη είναι ένα μεταβολικό προϊόν ενός μύκητα και συναντάται σε ξηρούς καρπούς, όπως το φυστίκι, τα αμύγδαλα, το καλαμπόκι κ.λ.π. Επίσης κι άλλες ουσίες έχουν ενοχοποιηθεί για καρκινογένεση στο ήπαρ.
    Ορμόνες, αντισυλληπτικά
    Κάπνισμα, αλκοόλ, σακχαρώδης διαβήτης με χορήγηση ινσουλίνης.

Τι συμπτώματα δίνει ο καρκίνος του ήπατος;

Ο καρκίνος του ήπατος είναι συνήθως ασυμπτωματικός. Μπορεί να συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα, όπως καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους ανεξήγητος πυρετός. Ειδικά συμπτώματα μπορούν να προκύψουν λόγω επιδείνωσης από την ανάπτυξη του νεοπλάσματος των συνοδών νοσημάτων του ήπατος (Ιογενής ηπατίτιδα, αλκοολική ηπατίτιδα, κίρρωση). Στη συμπτωματολογία αυτή μπορεί να προστεθεί πόνος, αν το μέγεθος του όγκου είναι εξαιρετικά μεγάλο, καθώς επίσης και ασκίτης δηλαδή η ανάπτυξη υγρού μέσα στην κοιλιά, ίκτερος κ.λ.π. Σπάνια μπορεί να εκδηλωθεί με ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία με υπογλυκαιμία, οστεοαρθροπάθεια κ.λ.π.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου;

Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση του αρρώστου και με εργαστηριακό έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και απεικονιστικές εξετάσεις. Οι αιματολογικές εξετάσεις συνίστανται στην εύρεση διαταραχής στην ηπατική βιολογία και συγκεκριμένα στην αύξηση της γ-GT, αλκαλικής φωσφατάσης, SGOT, SGPT, χολερυθρίνης, γαλακτικής αφυδρογονάσης. Στο 50% των περιπτώσεων αυξημένη είναι Α φετοπρωτεϊνη. Απεικονιστικά η διάγνωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος γίνεται με τη βοήθεια υπερηχογραφήματος, αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. Η τελική όμως διάγνωση της νόσου γίνεται δια βελόνης βιοψία της ηπατικής βλάβης υπό αξονικό τομογράφο.

Ποια είναι η θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος;

Η θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος είναι χειρουργική και συνίσταται σε σφηνοειδή εκτομή του όγκου, τυπική τμηματεκτομή, δεξιά ή αριστερή ηπατεκτομή ή άτυπη ηπατεκτομή.  Περίπου το 75% του ήπατος μπορεί να αφαιρεθεί και η ανάπλαση του συνήθως γίνεται μετά από 6 εως 8 εβδομάδες.

Αν είναι δυνατή στον ασθενή η χειρουργική παρέμβαση, μπορεί να έχει καλά αποτελέσματα σε ανθρώπους που δεν είναι χειρουργικώς εξαιρέσιμος ο ηπατικός όγκος. Εναλλακτικές θεραπείες είναι ο χημειοεμβολισμός, η κρυοχειρουργική, η έγχυση αιθυλικής αλκοόλης απευθείας στον όγκο ή ο καυτηριασμός του με τη βοήθεια ραδιοκυμμάτων. Επίσης σε ασθενείς που το νεόπλασμα περιορίζεται μέσα στο όργανο και δεν έχει δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις η μεταμόσχευση του ήπατος δίνει 5ετή επιβίωση στο 70%. Σε περιπτώσεις που δεν επιδέχονται χειρουργική αντιμετώπιση, η χημειοθεραπεία αποτελεί μια λύση επιλογής.

Μιλώντας για θεραπεία καρκίνου του ήπατος, η χειρουργική αφαίρεση της/των ηπατικών βλαβών αποτελεί και τη θεραπεία εκλογής για μεταστάσεις στο ήπαρ, αλλά από συγκεκριμένα όργανα και ειδικότερα από το παχύ έντερο.

Πόσο βαριές είναι οι επεμβάσεις στο ήπαρ; Υπάρχουν νεότερες τεχνικές στην ηπατεκτομή;

Όπως αναφέρθηκε , η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση των όγκων του ήπατος είναι η χειρουργική αφαίρεσή τους, εφόσον αυτό είναι εφικτό, πλην όμως η ηπατεκτομή είναι μια βαρύτατη χειρουργική επέμβαση με σημαντική απώλεια αίματος και αρκετές μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως χολόρροια. Κατά καιρούς στην προσπάθεια απλούστευσης της τεχνικής της ηπατεκτομής έχουν προταθεί η χρήση λέιζερ, το νυστέρι υπερήχων, η σύνθλιψη του ηπατικού παρεγχύματος μεταξύ των δακτύλων κ.λ.π. Προ ολίγων ετών άρχισαν να χρησιμοποιούνται για μεμονωμένες μεταστάσεις ή μικρούς όγκους τα ραδιοκύματα (RF) ή αναίμακτη μέθοδος, που κατέστρεφαν με αύξηση της θερμοκρασίας τον όγκο. Σήμερα η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται στην ηπατεκτομή, ώστε να δημιουργηθεί στο όριο εκτομής, μια ζώνη πηκτικής νέκρωσης πλάτους 2 εκ. Κατόπιν αφαιρείται το τμήμα του ήπατος που περιέχει τον όγκο με μηδενική απώλεια αίματος ή χολόρροια. Με τη μέθοδο αυτή δεν μειώνεται σημαντικά ο χρόνος της επέμβασης, ο άρρωστος όμως δε χάνει αίμα, άρα δε χρειάζεται μετάγγιση στις περισσότερες περιπτώσεις, συνήθως δεν χρειάζεται νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και οι επιπλοκές ελαχιστοποιούνται. Μέσα στην τελευταία 5ετία έχω αντιμετωπίσει αρκετούς ασθενείς με πρωτοπαθή ή μεταστατικό καρκίνο του ήπατος με τη μέθοδο αυτή, η απώλεια του αίματος ήταν μηδαμινή, η ανάρρωσή τους ταχεία χωρίς τα συνήθη προβλήματα που παρατηρούνται σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τον κλασικό τρόπο εκτομής. Στον επανέλεγχο των αρρώστων αυτών το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα ήταν απολύτως ικανοποιητικό.

Καλοήθεις όγκοι του ήπατος
Αιμαγγείωμα

Τα αιμαγγειώματα αποτελούν τους συχνότερα ανιχνευόμενους καλοήθεις όγκους του ήπατος Τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα ανιχνεύονται συνήθως τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται για άλλους λόγους. Αυτό γιατί δε δίνουν συμπτώματα παρά μόνον όταν ξεπεράσουν τα 10 εκατοστά σε μέγεθος. Τα αιμαγγειώματα δεν έχουν δυνατότητα καρκινικής εξαλλαγής και δε ρήγνυνται αυτόματα, παρά μόνο ύστερα από τραυματισμό.

Τα ασυμπτωματικά σηραγγώδη αιμαγγειώματα δε χρήζουν θεραπείας. Τα συμπτωματικά σηραγγώδη αιμαγγειώματα χρήζουν αντιμετώπισης. Δεν υπάρχει φαρμακευτική θεραπεία. Η παρεμβατική ακτινολογία (ενδαγγειακός εμβολισμός) συνήθως έχει μικρά ποσοστά επιτυχίας. Ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση των συμπτωματικών αιμαγγειωμάτων η κατάλληλη χειρουργική θεραπεία  είναι η μοναδική μόνιμη λύση.

Ηπατικό Αδένωμα

Το ηπατικό αδένωμα παρουσίαζεται σε νέες γυναίκες ηλικίας 30 έως 50 ετών. Αντίθετα με τα αιμαγγειώματα μπορούν να ραγούν αυτόματα. Επίσης,  τα ηπατικά αδενώματα έχουν τη δυνατότητα εξαλλαγής σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο και για το λόγο αυτό θεωρούνται προκαρκινικοί όγκοι.

Τα ηπατικά αδενώματα συνήθως παρουσιάζονται με επιγαστρικό πόνο, ωστόσο αρκετές φορές βρίσκονται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο που διενεργείται για άλλους λόγους. Στο ένα τρίτο των ασθενών ψηλαφάται επιγαστρική μάζα. Οι τρανσαμινάσες επίσης μπορεί να είναι επηρρεασμένες σε μικρό βαθμό.

Η αντιμετώπιση του ηπατικού αδενώματος είναι αποκλειστικά χειρουργική, η οποία μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά (σε μισχωτούς ή επιφανειακούς παρεγχυματικούς όγκους) ενώ γιά όλους τις άλλες περιπτώσεις γίνεται τυπική ηπατεκτομή.

Κυστικές νόσοι του ήπατος
Κύστεις ( ή απλές κύστεις του ήπατος)

Η απλή κύστη του ήπατος είναι μιά κοιλότητα στην οποία υπάρχει τοπική συλλογή υγρού στο ήπαρ, η οποία συνήθως δεν εμφανίζει κάποια άλλα συμπτώματα. Κάποιες απο τις ηπατικές κύστεις επίσης δεν περιέχουν υγρό.

Οι κύστεις αποτελούν μιά συνηθισμένη πάθηση και συνήθως είναι καλοήθεις χωρίς να αποτελούν πρόβλημα υγείας. Ανιχνεύονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξετάσεων που γίνονται για άλλους λόγους.

Σε κάποιες περιπτώσεις όμως, οι κύστεις μπορεί να μεγαλώσουν αρκετά ώστε να προκαλούν πόνο στο πάνω δεξιό μέρος της κοιλιάς, διόγκωση του ήπατος, μόλυνση των χοληφόρων, με συνέπεια την μόλυνση της ίδιας της κύστης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι απαραίτητη η  αφαίρεση της κύστης.

Κύστεις απο εχινόκοκκο

Μια από τις καλοήθεις παθήσεις του ήπατος που αντιμετωπίζεται χειρουργικά είναι η εχινοκοκκίαση η οποία οφείλεται στο παράσιτο Echinococcus granulosus. Παρότι η νόσος  ήταν αρκετά συχνή στην Ελλάδα τα πιο παλιά χρόνια, με την βελτίωση των υγειονομικών συνθηκών τα κρούσματα μειώνονται σημαντικά. Οι περιπτώσεις που παρατηρούνται τα τελευταία χρόνια είναι συνήθως σε ασθενείς οι οποίοι έχουν ταξιδέψει σε χώρες που ακόμη υπάρχει η ασθένεια.  Η μετάδοση της νόσου στον άνθρωπο γίνεται από λαχανικά και φρούτα που έχουν μολυνθεί από κόπρανα σκύλου. Η συχνότερη εντόπιση του εχινοκόκκου είναι το ήπαρ και λιγότερο οι πνεύμονες, ενώ σπάνια μπορεί να προσβάλει και άλλα όργανα.

Η εχινόκοκκος κύστη του ήπατος ανάλογα με το μέγεθος, την εντόπιση και τον αριθμό εμφανίζει και αντίστοιχα συμπτώματα όπως ηπατομεγαλία, ήπιο πόνο ή αίσθημα βάρους. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα όταν η κύστη διαπυηθεί ή όταν ραγεί. Σε περίπτωση που ραγεί, η κύστη μπορεί να προκαλέσει περιτονίτιδα, κωλικό χοληφόρων, βήχα και βρογχόσπασμο ή ακόμα και αλλεργική αντίδραση μέχρι και αναφυλακτικό shock.

Για την διάγνωση της νόσου εκτός από βιοχημικές εξετάσεις απαραίτητη είναι η αξονική τομογραφία, ενώ η αντιμετώπιση της είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική. Εάν είναι εφικτό, λόγω της θέσης και του μεγέθους των κύστεων είναι προτιμότερη η ριζική επέμβαση, διαφορετικά πρέπει να γίνεται μερική εκτομή των κύστεων παρά την πιθανότητα για επανεπέμβαση.

PIXEL_TEXT_LEGAL PIXEL_LINK_LEGAL_TEXT