Βουβωνοκήλη

Χειρουργική Κηλών

2016-06-16


Η βουβωνοκήλη (εσφαλμένα ενίοτε αναφέρεται και ως βουβοκήλη) είναι μία πάθηση του κοιλιακού τοιχώματος στη βουβωνική περιοχή, που οφείλεται ουσιαστικά σε ελαττωματική κατασκευή και μειωμένη αντοχή στις ενδοκοιλιακές πιέσεις. Είναι η πιο συχνή κήλη του κοιλιακού τοιχώματος τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες, ενώ είναι σαφώς συχνότερη μεταξύ των ανδρών.

Ο βουβωνικός πόρος είναι μία φυσιολογική δίοδος επικοινωνίας της κοιλίας με τον εξωκοιλιακό χώρο, με μορφή σωλήνα, ο οποίος φυσιολογικά φιλοξενεί μόνο τον σπερματικό τόνο στον άνδρα ή τον στρογγύλο σύνδεσμο στηη γυναίκα. Ο βουβωνικός πόρος είναι από τη φυσιολογία του ευένδοτο σημείο υποχώρησης στην ενδοκοιλιακή πίεση. Από τη στιγμή που λόγω ποιότητας κατασκευής (ποιότητας κολλαγόνου) υποχωρήσει και απωλεσθεί η ακεραιότητά του, δίνεται η δυνατότητα στο περιεχόμενο της κοιλίας να προωθείται σε κάθε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης δια του σωλήνα αυτού προς τα έξω (ακολουθεί την οδό της ήσσονος αντίστασης).

Οποιοδήποτε αίτιο προκαλεί αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (άρση βάρους, βήχας, φτάρνισμα, παχυσαρκία, εγκυμοσύνη, δυσκοιλιότητα κ.α.) και δη τα επαναλαμβανόμενα και τα μακράς διαρκείας (βήχας σε καπνιστές, συστηματική άρση βάρους λόγω βαριάς σωματικής εργασίας ή αθλητικής δραστηριότητας) μπορεί να ξεπεράσει το όριο αντοχής των ιστών του βουβωνικού πόρου (άρα να προκαλέσει εμφάνιση βουβωνοκήλης) ή να επιδεινώσει μία ήδη υπάρχουσα βουβωνοκήλη (άρα να αυξήσει το χάσμα του πόρου και το μέγεθος της κήλης). Έτσι, αν και κανένα από τα αίτια που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση δεν προκαλεί αφ' εαυτού βουβωνοκήλη (αφού αυτή προκαλείται από χαμηλή αντοχή / πτωχή ποιότητα των ιστών), καθένα από αυτά μπορεί να οδηγήσει στο να γίνει μία βουβωνοκήλη αντιληπτή ή να επιδεινωθεί.

 
Διόγκωση στη βουβωνική περιοχή (δηλ. στην περιοχή μεταξύ κορμού και μηρού) ή στο όσχεο (δηλ. στη δερματική πτυχή που περιέχει τους όρχεις), που μπορεί να είναι μόνιμη ή να εμφανίζεται περιστασιακά.
Αίσθημα βάρους ή/και πόνος στη βουβωνική περιοχή, που επιτείνεται κατά τη διάρκεια της ημέρας κατά την ορθοστασία και ανακουφίζεται με την κατάκλιση. Ο πόνος μπορεί να εμφανισθεί και οξέως μετά από απότομη και ασυνήθιστη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (άρση βάρους, βήχας, φτάρνισμα, έντονη δυσκοιλιότητα κ.α.)
Συχνουρία ή δυσκολία στην ούρηση κ.α.

 

Η κλινική εικόνα ποικίλει και έτσι ένας ασθενής μπορεί να έχει μία ευμεγέθη βουβωνοκήλη χωρίς κανένα σύμπτωμα, ή αντίθετα να πάσχει από έντονη συμπτωματολογία με ελάχιστη ή ανύπαρκτη διόγκωση στη βουβωνική περιοχή. Αυτό εξηγείται καθώς ιδιαίτερα στην αρχή της φυσικής ιστορίας της βουβωνοκήλης κατά τη δημιουργία του χάσματος γίνεται βίαιη καταστροφή και διάσχιση ιστών οπότε και ο πόνος είναι έντονος, ενώ υπάρχει μηδαμινή ή ελάχιστη διόγκωση. Στη συνέχεια καθώς το χάσμα διευρύνεται και επιτρέπεται η ελεύθερη δίοδος του ενδοκοιλιακού περιεχομένου από αυτό, η ιστική καταστροφή και ο πόνος μπορούν να μειωθούν ή να παύσουν.

 

Διάγνωση

Η καταρχήν διάγνωση της βουβωνοκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση σε όρθια και ύπτια θέση. Διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις (πχ υπερηχογράφημα ακόμα και υπολογιστική τομογραφία), μπορούν να διενεργηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αν και συνήθως δεν χρειάζονται, καθότι αυτή είναι ως επί το πλείστον προφανής. Με βάση την κλινική εξέταση ή/και τον απεικονιστικό έλεγχο αναγνωρίζεται το είδος της βουβωνοκήλης (ευθεία, λοξή, οσχεοβουβωνοκήλη, πανταλονοειδής) η θέση της (δεξιά, αριστερή ή αμφοτερόπλευρη) και καθορίζεται η βαρύτητά της (ευχερώς ανατασσομένη, μη ανατασσομένη, περιεσφιγμένη, στραγγαλισθείσα)

 
    

ΠΡΟΣΟΧΗ Εφόσον εμφανιστεί πολύ έντονος πόνος στη βουβωνική περιοχή και διόγκωση, που δεν υποχωρεί ή/και συνοδεύεται από πυρετό, ναυτία, εμετό ή τάση για εμετό, υπάρχει σοβαρή πιθανότητα να έχει γίνει κάποια και η βουβωνοκήλη να είναι μη ανατασσομένη, περιεσφιγμένη ή στραγγαλισθείσα και να συνοδεύεται από εντερική απόφραξη (ειλεό). Οι καταστάσεις αυτές αποτελούν επείγουσες χειρουργικές παθήσεις, που χρήζουν άμεσης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Εάν έχετε τα παραπάνω ή παρόμοια συμπτώματα, πρέπει οπωσδήποτε να επικοινωνήσετε με χειρουργό το συντομότερο δυνατόν.
    

 

 Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης εξαρτάται από την ύπαρξη συμπτωμάτων, τη βαρύτητά της, την ηλικία του ασθενούς, τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων, τη λήψη φαρμάκων (ιδίως αντιπηκτικών) και εξατομικεύεται με βάση και την προτίμηση του ασθενούς μετά από ενδελεχή ενημέρωσή του για τους σχετικούς κινδύνους και τις επιπλοκές της συντηρητικής και της χειρουργικής θεραπείας.

Σε αντίθεση με την επικρατούσα άποψη μεταξύ χειρουργών και ασθενών, δεν υπάρχουν ισχυρά δεδομένα που να τεκμηριώνουν με επιστημονικό τρόπο βάσει αποδείξεων (evidence-based-medicine), την ανάγκη αποκατάστασης οποιασδήποτε κήλης ή την ύπαρξη ωφέλειας για κάθε ασθενman on questionmarkή μετά την επέμβαση. Ασθενείς μεγάλης ηλικίας και υψηλού χειρουργικού κινδύνου, λόγω κακής γενικής κατάστασης και μεγάλης βαρύτητας συνοδών νοσημάτων, είναι δυνατόν να υποβάλλονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο από την επέμβαση αποκατάστασης μίας ασυμπτωματικής βουβωνοκήλης, σε σχέση με το αν απλώς παρακολουθούντο για την πάθησή τους, ακολουθώντας τη σχετική συντηρητική αγωγή. Ο λόγος είναι ότι δεν υπάρχουν σαφή και υπεράνω αμφιβολίας δεδομένα, που να αποδεικνύουν τόσο υψηλή πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών κατά τη διάρκεια της μακρόχρονης παρακολούθησης, που να καθιστά επιβεβλημένη τη χειρουργική αντιμετώπιση οποιασδήποτε βουβωνοκήλης, ενώ παράλληλα είναι τεκμηριωμένες και υπαρκτές οι επιπλοκές της χειρουργικής αποκατάστασης, ανεξαρτήτως τεχνικής.

Από την άλλη πλευρά είναι γεγονός πως ο βαθμός δυσκολίας της χειρουργικής επέμβασης μεγαλώνει όσο μεγαλύτερη και παλαιότερη είναι μία βουβωνοκήλη και αντίστοιχα τα αποτελέσματα είναι χειρότερα. Επίσης, εφόσον επισυμβεί κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μία σοβαρή επιπλοκή και πραγματοποιηθεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η θνητότητα είναι δεκαπλάσια από αυτή που θα είχε η ίδια αποκατάσταση, εάν γινόταν σε εκλεκτική / προγραμματισμένη βάση. Προφανώς, ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, ο οποίος οδήγησε εξ αρχής στη συντηρητική αντιμετώπιση, δεν είναι μικρότερος όταν ο ίδιος ασθενής προσέρχεται οξέως πάσχων με επιβαρυμένη γενική κατάσταση για να υποβληθεί επειγόντως στην ίδια (αποκατάσταση βουβωνοκήλης) ή και σε μία ακόμα βαρύτερη επέμβαση (π.χ. εντερεκτομή λόγω μη βιωσιμότητας του λεπτού εντέρου που εμπεριέχεται σε μία στραγγαλισθείσα βουβωνοκήλη).

Πρακτικά η απόφαση περί συντηρητικής ή χειρουργικής αντιμετώπισης, όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές και οξέα συμβάματα (οπότε και η χειρουργική επέμβαση είναι επιβεβλημένη και πιθανώς σωτήρια),  έχει ήδη ληφθεί από τον ασθενή προτού αναζητήσει χειρουργική συμβουλή. Η ύπαρξη συμπτωμάτων και δη όταν αυτά επηρεάζουν την καθημερινότητα (ικανότητα για εργασία, ποιότητα σεξουαλικής ζωής, μόνιμο άλγος) οδηγεί συνήθως τον ασθενή στο χειρουργείο. Σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. ναυτικοί, αθλητές, κάτοικοι απομακρυσμένων περιοχών) η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται στη συντριπτική πλειοψηφία των πασχόντων, ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. Ομοίως, όταν υπάρχουν σοβαρά συνοδά νοσήματα ή/και όταν ο ασθενής λαμβάνει συστηματικά φάρμακα (κυρίως αντιπηκτικά) τα οποία πρέπει να διακοπούν για να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια η οποιαδήποτε επέμβαση (άρα και η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης), προτιμάται η εν ψυχρώ, προγραμματισμένη και υπό ελεγχόμενες συνθήκες χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να εκμηδενισθεί η έστω και ελάχιστη πιθανότητα μίας εν θερμώ, επείγουσας αποκατάστασης.

 

Συντηρητική αντιμετώπιση βουβωνοκήλης

Εφόσον για οποιοδήποτε λόγο αποφασισθεί η συντηρητική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με βουβωνοκήλη,  ο βασικότερος παράγοντας επιτυχίας είναι η πλήρης ενημέρωση, η κατανόηση και η συμμόρφωση από πλευράς ασθενούς με τις σχετικές οδηγίες που θα λάβει από το χειρουργό του. Αυτές αφορούν σε γενικές γραμμές την αποφυγή / πρόληψη καταστάσεων που οδηγούν σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, παροδική ή μόνιμη και τη συχνότητα επανεξέτασης. Έτσι σε γενικές γραμμές ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει την άρση βάρους, την έντονη σωματική δραστηριότητα,  τον έντονο βήχα / φτάρνισμα, τη δυσκοιλιότητα, το κάπνισμα κ.α. Ουσιαστικά πρόκειται για έναν τρόπο ζωής ο οποίος συνήθως δεν γίνεται καλώς ανεκτός από νέα άτομα χωρίς προβλήματα υγείας, δεν αποτελεί όμως συνήθως πρόβλημα σε υπερήλικες, περιορισμένης κινητικότητας ή μονίμως κατακελιμένους, με πολλαπλές συνοδές παθήσεις. Ως προς την ενοχλητική τοπική διόγκωση, η τοποθέτηση κηλεπίδεσμου βοηθά σημαντικά. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί πως η χρήση κηλεπιδέσμου δεν συνιστάται παρά μόνον στην περίπτωση που έχει προαποφασισθεί η συντηρητική αντιμετώπιση (δηλαδή πως υπό κανονικές συνθήκες ο ασθενής ουδέποτε θα χειρουργηθεί), διότι στην αντίθετη περίπτωση, η χρόνια χρήση κηλεπιδέσμου δυσχεραίνει σημαντικά τη χειρουργική επέμβαση λόγω της τοπικής ιστικής ίνωσης που προκαλεί.

Το σημαντικότερο ζήτημα που πρέπει να γίνει κατανοητό από τον πάσχοντα ή/και τους οικείους του είναι τα συμπτώματα που θα πρέπει να τους οδηγήσουν στην επείγουσα αναζήτηση ιατρικής συμβουλής. Η εμφάνιση έντονου πόνου στην περιοχή της βουβωνοκήλης, η αύξηση του μεγέθους της διόγκωσης που δεν υποχωρεί (δεν ανατάσσεται), η εισβολή πυρετού, ναυτίας ή/και εμέτων οφείλουν να θορυβήσουν τον πάσχοντα και το περιβάλλον του και να τους οδηγήσουν επειγόντως σε χειρουργική εκτίμηση.

 

Χειρουργική αντιμετώπιση βουβωνοκήλης

Η θεραπεία της βουβωνοκήλης είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική και αποσκοπεί στην αποκατάσταση της ακεραιότητας και στην ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος και του βουβωνικού πόρου. Παλαιότερα, η μοναδική προσπέλαση ήταν αυτή της ανοικτής χειρουργικής (από έξω), ενώ εδώ και αρκετά χρόνια η επέμβαση πραγματοποιείται και με τις ελάχιστα επεμβατικές (εκ των έσω). Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής προσέγγισης στην περίπτωση της αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, είναι σημαντικά και περιλαμβάνουν την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών της χειρουργικής τομής, της απώλειας αίματος και του μετεγχειρητικού πόνου, όπως επίσης και την ταχύτατη ανάρρωση και επάνοδο στην εργασία. Επίσης η λαπαροσκοπική και η ρομποτική αποκατάσταση, δίνουν στο χειρουργό τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει με ευκολία καταστάσεις, που στην εποχή της ανοικτής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης θεωρούνταν ιδιαίτερα δύσκολες και συνοδεύονταν από υψηλά ποσοστά αποτυχίας και επιπλοκών. Τέτοιες είναι: η ταυτόχρονη αντιμετώπιση αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης (δηλ. όταν συνυπάρχουν βουβωνοκήλη δεξιά και αριστερά) σε μία επέμβαση και η επανεπέμβαση για υποτροπή βουβωνοκήλης, όταν η πρώτη επέμβαση είχε πραγματοποιηθεί ανοικτά.

 

PIXEL_TEXT_LEGAL PIXEL_LINK_LEGAL_TEXT