Η Λογική του Λεμφαδένα Φρουρού

Λεμφαδένες

2017-11-02


Οι λεμφαδένες αποτελούν όργανα του σώματος που ανήκουν στο ανοσοποιητικό (αμυντικό) σύστημα του οργανισμού μας. Έχουν σχήμα και μέγεθος φασολιού και βρίσκονται σε όλα τα κομβικά σημεία του σώματος. Η λειτουργία των λεμφαδένων έγκειται στην παγίδευση και καταστροφή ξένων οργανισμών (όπως ιών και μικροβίων) καθώς και παθολογικών κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα). Ο αριθμός τους στο σώμα διαφέρει από άνθρωπο σε άνθρωπο και υπολογίζεται πως υπάρχουν κατά μέσο όρο κοντά στους 500 με 1000 λεμφαδένες.
Οι λεμφαδένες του σώματος μας υπόκεινται σε συνεχείς μεταβολές του σχήματος και του μεγέθους καθώς αντιδρούν στα διάφορα ερεθίσματα. Διόγκωση ενός λεμφαδένα μπορεί να σημαίνει αντίδραση σε κάποιο τοπικό παράγοντά (π.χ. κάποιο μικρόβιο που βρίσκεται στην περιοχή) ή μπορεί να υποδηλώνει πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή εντόπιση κάποιας συστηματικής νόσου (όπως το λέμφωμα, ο καρκίνος, κλπ). Από την εξωτερική εμφάνιση και μόνο του λεμφαδένα δεν μπορούμε να ξεχωρίσουμε ανάμεσα σε αυτές τις καταστάσεις και όταν υπάρχει προβληματισμός συστήνεται η παρακέντηση ή η χειρουργική αφαίρεση προς ιστολογική εξέταση. Η βιοψία αξιολογεί τόσο την αρχιτεκτονική όσο και την κυτταρική σύνθεση του λεμφαδένα και με τον τρόπο αυτό μπορεί να διαφοροδιαγνώσει την φλεγμονή (μόλυνση) από τον καρκίνο.


Οι λεμφαδένες που σχετίζονται με τον μαστό βρίσκονται στο λίπος της μασχάλης (μασχαλιαίοι λεμφαδένες), στην περιοχή πάνω από την κλείδα (υπερκλείδιος χώρος), στο κατώτερο τριτημόριο του λαιμού (κατώτεροι τραχηλικοί λεμφαδένες) καθώς και στο έσω ημιθωράκιο πίσω από την πλάγια επιφάνεια του στέρνου (έσω μαστικοί λεμφαδένες).
Η κατάσταση της μασχάλης, το κατά πόσο δηλαδή έχει εξαπλωθεί η νόσος στους λεμφαδένες της μασχάλης, αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες της νόσου. Η διήθηση των λεμφαδένων υποδηλώνει την επέκταση της νόσου πέρα από το μαστό και αυτό έχει αντίκτυπο στην επιλογή της συμπληρωματικής θεραπείας. Στην ουσία αποτελεί δείκτη επικινδυνότητας να κυκλοφορούν καρκινικά κύτταρα και σε άλλα σημεία και όργανα του σώματος.  Όταν δεν υπάρχουν θετικοί λεμφαδένες, τότε οι πιθανότητες για κάτι τέτοιο είναι πολύ μικρότερες. Όσο μικρότερος σε μέγεθος είναι ο καρκίνος τόσο μικρότερες είναι και οι πιθανότητες να έχουν προσβληθεί οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες. Σε γενικές γραμμές αν υπολογίσουμε όλα τα στάδια της νόσου μαζί (από το πιο αρχικά μέχρι και τα πιο προχωρημένα) μόνο το 30% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού θα εμφανίζουν διηθημένους (θετικούς) λεμφαδένες. Στα αρχικά στάδια της νόσου, δηλαδή σε όγκους μέχρι 1εκατοστό σε διάμετρο, η πιθανότητα να υπάρχουν θετικοί λεμφαδένες ανέρχεται στο 5-10%. Στον καθαρά μη-διηθητικό καρκίνο η πιθανότητα αυτή είναι μηδενική, ενώ αν ο μη-διηθητικός καρκίνος συνοδεύεται από εστίες μικροδιήθησης η πιθανότητα ανέρχεται στο 1-5%.


Παλαιότερα ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός γινόταν ρουτίνα σε όλα τα στάδια της νόσου με αποτέλεσμα ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών (ειδικά στα πρώτα στάδια της νόσου) να υποβάλλονται άδικα σε ένα εκτεταμένο χειρουργείο με αυξημένα ποσοστά επιπλοκών και νοσηρότητας. Σήμερα το θέμα αυτό έχει ξεκαθαρίσει και οι διεθνείς οδηγίες σχετικά με την διαχείριση της μασχάλης στον καρκίνο του μαστού συστήνουν την διενέργεια της τεχνικής του λεμφαδένα φρουρού στα πρώτα στάδια της νόσου (στάδιο Ι και μερικές περιπτώσεις σταδίου ΙΙ) και τον πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό στα πιο προχωρημένα στάδια (όπου και οι πιθανότητες διήθησης των λεμφαδένων αυξάνονται
Η λογική πίσω από τη βιοψία του λεμφαδένα φρουρού βρίσκεται στην παρατήρηση ότι όταν ο καρκίνος του μαστού έχει την τάση να επεκτείνεται, ο πιο κοντινός λεμφαδένας στην ανατομική περιοχή του όγκου, είναι και ο πρώτος που θα δεχθεί τα καρκινικά κύτταρα. Αυτό συμβαίνει στο 95% των περιπτώσεων με εξαίρεση μιας σπάνιας κατάστασης που λέγεται «φαινόμενο διαφυγής» (skip phenomenon). Άρα αν μπορέσουμε να εντοπίσουμε τον δεδομένο λεμφαδένα και να τον αφαιρέσουμε για ταχεία (κατά τη διάρκεια του χειρουργείου) ιστολογική εξέταση, θα μπορούμε να γνωρίζουμε με μεγάλο βαθμό σιγουριάς τι συμβαίνει και στους υπόλοιπους. Αν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός, τότε κατά 95% είναι αρνητικοί και οι υπόλοιποι λεμφαδένες της μασχάλης και άρα δεν απαιτείται να προχωρήσουμε σε πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό. Αν ο λεμφαδένας είναι θετικός τότε κάνουμε επιτόπου πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό με σκοπό την περαιτέρω σταδιοποίηση της μασχάλης αλλά και τον καλύτερο τοπικό έλεγχο της νόσου.


Όπως όλα τα πράγματα στη ζωή ,έτσι και ο λεμφαδένας φρουρός δεν είναι πανάκεια και υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες δεν πρέπει ή δεν μπορεί να εφαρμοστεί. Έτσι για παράδειγμα, σε περίπτωση εγκυμοσύνης αντενδείκνυται η εφαρμογή της τεχνικής για λόγους που θα αναφέρω παρακάτω. Επίσης, σε περίπτωση πολυεστιακής ανάπτυξης του όγκου ή σε περίπτωση εκτεταμένων προηγούμενων χειρουργείων στον μαστό η επιτυχία της μεθόδου μειώνεται αισθητά και ίσως θα πρέπει να στρεφόμαστε σε εναλλακτικές λύσεις όπως η συμπλήρωση της τεχνικής με δειγματοληψία της μασχάλης (αφαίρεση επιπλέον 4-6 λεμφαδένων της ομάδας Ι).

 

PIXEL_TEXT_LEGAL PIXEL_LINK_LEGAL_TEXT