Χειρουργική Στομάχου

Χειρουργική παθήσεων ανώτερου πεπτικού

2016-12-14


Τι γνωρίζουμε για το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου

Ο καρκίνος του στομάχου είναι ο συχνότερος κακοήθης όγκος του οργάνου. Είναι ο 4ος συχνότερος καρκίνος και έχει μεγαλύτερη επίπτωση στις χώρες της Άπω Ανατολής, την Ισπανία και τη Χιλή. Στη χώρα μας η εμφάνισή του μειώνεται αν και αυξάνει η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου στη συμβολή του οισοφάγου με το στομάχι. Ο καρκίνος του στομάχου όταν ανακαλύπτεται σε προχωρημένα στάδια χαρακτηρίζεται από κακή πρόγνωση.
Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του στομάχου;

Αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου είναι η παχυσαρκία, το ανδρικό φύλο, το κάπνισμα και η αυξημένη κατανάλωση αλατιού, λίπους και καπνιστών κρεάτων. Επίσης, ασθενείς με ειδικά κληρονομικά σύνδρομα, με ιστορικό επέμβασης στο στομάχι καθώς και ασθενείς με χρόνια ατροφική γαστρίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο.
Τι συμπτώματα έχει ο καρκίνος του στομάχου

Ο καρκίνος του στομάχου μπορεί να αναπτύσσεται για αρκετό χρονικό διάστημα χωρίς ειδικά συμπτώματα. Πρόσθετο διαγνωστικό πρόβλημα δημιουργείται διότι πολλοί ασθενείς έχουν από πολλά χρόνια συμπτώματα γαστρίτιδας ή παλινδρόμησης και αποδίδουν σε αυτές τις καλοήθεις παθήσεις κάθε νέο σύμπτωμα. Ο καρκίνος του στομάχου μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα δυσπεψίας ή καψίματος και σε προχωρημένα στάδια από δυσκολία στο φαγητό, ανορεξία και απώλεια βάρους. Ο καρκίνος συχνά οδηγεί σε χρόνια απώλεια αίματος με αποτέλεσμα αναιμία που ο ασθενής αντιλαμβάνεται ως αίσθημα κόπωσης και αδυναμία. Σε πιο προχωρημένα στάδια υπάρχει μεγάλη απώλεια βάρους και σοβαρή καχεξία. Πιο θορυβώδη συμπτώματα μπορεί να υπάρξουν εάν συμβεί μια επίσημη αιμορραγία ή εάν ο καρκίνος βρίσκεται κοντά στον οισοφάγο οπότε και υπάρχει δυσκαταποσία με τον ασθενή να μην μπορεί να φάει κανονικά.
Πώς επιβεβαιώνεται η διάγνωση ενός καρκίνου του στομάχου

Η διάγνωση γίνεται πολύ απλά με γαστροσκόπηση στην οποία λαμβάνονται βιοψίες από τον όγκο. Η γαστροσκόπηση πρέπει να συστήνεται σε κάθε ασθενή άνω των πενήντα με συμπτώματα από το στομάχι. Πρόκειται για μια απλή και ασφαλή εξέταση και το όφελος από την ευρεία διάδοσή της είναι μεγάλο όπως έχει αποδειχθεί από τις Ιαπωνικές μελέτες επί μεγάλων ομάδων πληθυσμού (screening). Στόχος είναι η διάγνωση να γίνεται σε όσο δυνατόν μικρότερο στάδιο και για αυτόν τον σκοπό εφαρμόζονται και νεώτερες τεχνικές όπως η μικροενδοσκόπηση και η χρωμοενδοσκόπηση.

Πώς γίνεται η σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου

Η σταδιοποίηση είναι μια απόπειρα καταγραφής της έκτασης της νόσου πριν την έναρξη της θεραπείας. Περιλαμβάνει συνήθως απεικονιστικές τεχνικές όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία της κοιλιάς και του θώρακα. Εδικά για τον καρκίνο του στομάχου βοηθητικό στην προεγχείρητική σταδιοποίηση είναι το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Οι καρκινικοί δείκτες δεν είναι ιδιαίτερα αξιόπιστοι αλλά πάντα ελέγχονται ώστε να υπάρχουν τιμές αναφοράς. Η σταδιοποίηση προηγείται του χειρουργείου και ανάλογα με τα ευρήματα μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί αρχικά σε χημειοθεραπεία και στη συνέχεια σε επέμβαση. Η τελική σταδιοποίηση της νόσου προκύπτει πάντα μετά την επέμβαση και τον έλεγχο του χειρουργικού παρασκευάσματος από τον παθολογοανατόμο.

Ποια η θέση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης στον καρκίνο του στομάχου

Σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμη και οι αξονική τομογραφία δεν αποτυπώνει ακριβώς την έκταση της νόσου. Μπορεί να χρειασθεί ο ασθενής να υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση και ανάλογα με τα ευρήματα ο χειρουργός να προχωρήσει σε επέμβαση ή να συστήσει στον ασθενή χημειοθεραπεία. Αυτή η τακτική κερδίζει συνεχώς έδαφος διότι έχει βρεθεί ότι σε πολλές περιπτώσεις, η αξονική τομογραφία δεν μπορεί να αναδείξει περιπτώσεις όπου ο καρκίνος έχει επεκταθεί στο περιτόναιο ή υπάρχει διασπορά καρκινικών κυττάρων που μπορεί να βρεθεί μόνο με κυτταρολογική εξέταση του υγρού της κοιλιάς.
Πώς διασπείρεται ο καρκίνος του στομάχου

Ο καρκίνος του στομάχου διασπείρεται με τρεις τρόπους. Με το φλεβικό αίμα καρκινικά κύτταρα μπορεί να μεταναστεύσουν σε όργανα όπως το συκώτι ή οι πνεύμονες. Με τη λέμφο καρκινικά κύτταρα δημιουργούν μεταστάσεις σε λεμφαδένες που βρίσκονται γύρω από το όργανο. Καρκινικά κύτταρα μπορεί τέλος να διασπάσουν το τοίχωμα του στομάχου και να δώσουν εμφυτεύσεις σε ολόκληρη την κοιλιά δημιουργώντας την εικόνα της “περιτοναϊκής κακοήθειας”.
Τι είδους επεμβάσεις υπάρχουν για τον καρκίνο του στομάχου

Στις περισσότερες περιπτώσεις πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρο το όργανο που πάσχει. Η ολική γαστρεκτομή επιτρέπει την ασφαλή εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας αλλά και διευκολύνει τον καθαρισμό των γειτονικών λεμφαδενικών ομάδων. Μικρό κομμάτι του στομάχου μπορεί να παραμείνει όταν ο αρχικός όγκος είναι μικρός και εντοπίζεται περιφερικά, κοντά στον πυλωρό.

Πώς τρώει ένας ασθενής χωρίς στομάχι

Στη θέση του στομάχου που αφαιρείται τοποθετείται λεπτό έντερο ώστε να αποκατασταθεί η συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνα. Εάν έχει πραγματοποιηθεί ολική γαστρεκτομή, το λεπτό έντερο ενώνεται (αναστομώνεται) με τον οισοφάγο και η τροφή διέρχεται ελεύθερα μέχρι να ενωθεί με τα χολοπαγκρεατικά ένζυμα και να αρχίσει η πέψη.

Εάν έχει απομείνει ένα μικρό τμήμα στομάχου, τότε το λεπτό έντερο ενώνεται με το υπόλοιπο στομάχι.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική γαστρεκτομή δυσκολεύονται αρχικά να αποκαταστήσουν το βάρος τους ενώ χρειάζονται και κάποια συμπληρώματα διατροφής (σίδηρο, βιταμίνη Β12 κ.λ.π.). Μετά το δεύτερο μετεγχειρητικό μήνα, η ποιότητα ζωής βελτιώνεται σημαντικά όπως και η ανάκτηση της όρεξης και του βάρους.
Ποια η αξία του λεμφαδενικού καθαρισμού στον καρκίνο του στομάχου

Σημαντικές μελέτες κυρίως από την Ιαπωνία έχουν αποδείξει ότι η καλύτερη πρόγνωση στον καρκίνο του στομάχου εξασφαλίζεται με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό. Το στομάχι περιβάλλεται από ένα πολύπλοκο πλέγμα λεμφαγγείων και λεμφαδένων που είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν διότι μπορεί να περιέχουν καρκινικό φορτίο. Οι λεμφαδένες χαρτογραφούνται σε συγκεκριμένες ομάδες, αριθμημένες από τους Ιάπωνες ερευνητές εδώ και πολλές δεκαετίες. Οι επεμβάσεις με λεμφαδενικό καθαρισμό είναι τεχνικά δυσκολότερες και συνοδεύονται από μεγαλύτερη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών. Όμως, προσφέρουν μεγαλύτερη ελπίδα θεραπείας για τον ασθενή.

Ποιες είναι οι συμπληρωματικές θεραπείες για τον καρκίνο του στομάχου

Οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο του στομάχου θα χρειαστεί εκτός της χειρουργικής επέμβασης να υποβληθούν και σε χημειοθεραπεία. Αυτό γίνεται ώστε να καταπολεμηθούν καρκινικά κύτταρα που πιθανώς βρίσκονται διάσπαρτα στο σώμα. Η χημειοθεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με ακτινοθεραπεία με σκοπό την εκρίζωση καρκινικών κυττάρων που έχουν απομείνει στο χειρουργικό πεδίο.
Τι είναι η προ-εγχειρητική  (neo-adjuvant) χημειοθεραπεία;

Τα τελευταία χρόνια κερδίζει έδαφος η προεγχειρητική (neo-adjuvant) χημειοθεραπεία η οποία πιθανώς βελτιώνει τα τελικά αποτελέσματα. Με αυτό το σκεπτικό, συχνά πριν την οριστική επέμβαση προηγείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση ώστε να εξακριβωθεί με βεβαιότητα το στάδιο της νόσου. Κατά τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση ελέγχεται ο βαθμός διήθησης του τοιχώματος του στομάχου, η ύπαρξη μικρών μεταστάσεων που δεν διακρίνονται στην αξονική τομογραφία αλλά κυρίως η ύπαρξη μικροσκοπικής ή μακροσκοπικής περιτοναϊκής διασποράς με λήψη κυτταρολογικών εξετάσεων και βιοψιών. Η απόφαση για προ-εγχειρητική χημειοθεραπεία μπορεί να ληφθεί και μετά τη μελέτη της αξονικής τομογραφίας ή του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος.
Υπάρχει θέση για την Υπέρθερμη Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (HIPEC) στον καρκίνο του στομάχου;

Στα πλαίσια κλινικών ερευνών και εάν ο όγκος έχει αφαιρεθεί με επάρκεια, μπορεί η χημειοθεραπεία να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια της επέμβασης και μάλιστα με άμεση χορήγηση των φαρμάκων στην περιτοναϊκή κοιλότητα σε υψηλή θερμοκρασία (HIPEC). Οι περισσότερες μελέτες προέρχονται από κέντρα της Ιαπωνίας και συγκεκριμένα από τον Yutaka Yonemura χειρουργό που έχει εξελίξει σημαντικά τη χειρουργική του καρκίνου του στομάχου. Τα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής βρίσκονται ακόμη υπό αξιολόγηση και απαιτείται πολύ καλή επιλογή των ασθενών στους οποίους προτείνονται οι συνδυασμένες θεραπείες. Σε γενικές γραμμές, σε περιπτώσεις περιτοναϊκής διασποράς από γαστρικό καρκίνο, επιχειρείται κυτταρομείωση και HIPEC εάν η έκταση της νόσου είναι μικρή και προσφέρεται για πλήρη καθαρισμό.

PIXEL_TEXT_LEGAL PIXEL_LINK_LEGAL_TEXT